İntervertebral alan yaklaşımıyla endoskopik diskektomi

Minimal invaziv kanallardan mikroskobik diskektomi, intervertebral disk herniasyonunun tedavisinde şu anda en yaygın kullanılan minimal invaziv omurga cerrahisi tekniğidir. MED minimal invaziv lomber diskektomi, ilk kez 1997'de Foley ve Smith tarafından geliştirilen yeni bir minimal invaziv omurga cerrahisi tekniğidir. MED minimal invazif lomber diskektomi, geleneksel posterior laminoplasti ve endoskopik minimal invaziv tekniklerin avantajlarından yararlanır. Bir dizi genişlemiş kanal aracılığıyla cerrahi bir yaklaşım oluşturur ve laminoplasti, küçük eklem rezeksiyonu, sinir kökü kanalı dekompresyonu ve intervertebral disk rezeksiyonu gibi daha önce yalnızca açık ameliyatla mümkün olan prosedürleri tamamlamak için 1,6-1,8 cm çapında bir çalışma kanalı kullanır. Geleneksel lomber diskektomi ile karşılaştırıldığında bu teknik, paraspinal kasların diseksiyonuna ve traksiyonuna gerek kalmadan, bir dizi dilate kateter aracılığıyla cerrahi yaklaşım sağlar ve tüm cerrahi operasyonları 1,6-1,8 cm çapında bir çalışma kanalı içerisinde tamamlar. Bu nedenle küçük cerrahi kesi, hafif paraspinal kas yaralanması, daha az kanama ve hızlı postoperatif iyileşme gibi avantajlara sahiptir. Gelişmiş kamera ve video sistemi sayesinde cerrahi görüş alanı 64 kat büyütülerek ameliyat sırasında cerrahi bölgedeki omurilik kanalı içindeki dura kesesi, sinir kökleri ve damar pleksusunun daha doğru bir şekilde tanımlanmasına ve korunmasına olanak sağlanır; Aynı zamanda temiz bir cerrahi alan, çeşitli cerrahi operasyonların daha doğru bir şekilde tamamlanmasını sağlayarak, geleneksel cerrahi derin görme alanlarının eksikliklerini ve omurganın arkasındaki kemik eklem yapısında önemli hasarları etkili bir şekilde ortadan kaldırır. Omurganın arka bağ kompozit yapısının bütünlüğünün korunmasını maksimuma çıkarır, böylece ameliyat sonrası skar yapışması ve lomber instabilite oluşumunu etkili bir şekilde azaltır.

Belirli bir bölgedeki patolojik değişiklikler iş kanalının yerleşimini belirler. Minimal invazif lomber dekompresyon cerrahisi santral spinal kanal, lateral reses ve intervertebral foramen bölgelerinde yeterli dekompresyon sağlayabilir. Ayrıca intervertebral foramen dışındaki intervertebral disk dokusu da çıkarılabilir. Farklı bölgelere dekompresyon yapmadan önce cerrahi yolun planlanması gerekir. Ekstraforaminal sinirlerin dekompresyonu için çalışma kanalı, enine işlemler arasındaki enine işlem zarına yerleştirilebilir. İlk olarak, transvers proses membranı belirlenir ve transvers proses ligamanı, derin çıkış sinir kökünü ortaya çıkarmak için kesilerek açılır. Çıkış sinir kökü belirlendikten sonra sinir kökünün derin kısmında çıkıntı yapan intervertebral disk dokusu bulunabilir. Son çalışmalar, minimal invaziv diskektomiyi geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırmıştır ve sonuçlar, minimal invazif cerrahinin minimal doku hasarı, minimal sinir etkileşimi, minimal kan kaybı, hafif postoperatif ağrı semptomları, kısa hastanede kalış süresi ve hızlı iyileşme ve işe dönüş sağladığını göstermektedir. Geleneksel açık mikrocerrahi diskektomi ile minimal invaziv bir kanal yoluyla minimal invaziv mikrocerrahi diskektomi arasında yapılan randomize kontrollü bir çalışma, minimal invazif bir kanal yoluyla ameliyatın daha güvenli ve daha etkili olduğunu gösterdi.

Foley ve Smith tarafından geliştirilen yeni intervertebral diskoskopi teknolojisi (MED), minimal invaziv mikrocerrahi teknikler ile endoskopik tekniklerin mükemmel bir kombinasyonudur. MED ameliyatı açık mikroskobik diskektomiye benzer ve laminektomi, dekompresyon, foraminotomi ve disk hernisi ameliyatı için kullanılabilir. MED'in operasyon kolaylığı, geniş endikasyonları ve çeşitli fonksiyonları, cerrahların geleneksel cerrahiden endoskopik cerrahiye geçişini kolaylaştırmaktadır. Endoskopik görselleştirme sadece net ve genişletilmiş bir cerrahi görüş alanı sağlamakla kalmayıp aynı zamanda kolaylaştırıp etkili olmasına rağmen, yalnızca 2 boyutlu görüntüler sağlayabilir ve sıklıkla kanama ve net olmayan görüntü nedeniyle engellenir, bu da mikroskobik diskektomi kadar iyi değildir. Endoskopik görüntüleme ve endoskopik görüntü füzyon teknolojisindeki ilerlemeler bu sorunun iyileştirilmesine yardımcı olabilir.

Aşırı kanama dural kese yırtılması ve sinir kökü hasarı riskini artırdığından kanamanın kontrol edilmesi herhangi bir görüntüleme tekniği için özellikle önemlidir. Dura dışındaki veya küçük eklemlerin etrafındaki kanama, cerrahın daha fazla ameliyat yapamamasına engel olur, ancak mikroskobik diskektomi gibi bazı geleneksel yöntemler (fibriler kollajen jel, tromboksan jel, emilebilir jelatin sünger ve küçük pamuk parçası vb.) kullanılabilir. Endius, künt ayırma, kan emme ve elektrokoagülasyon hemostazı için uygulanabilen, çift katmanlı kılıflı minyatür bir bipolar elektrokoagülasyon (MDS) cihazı geliştirdi. Ek olarak, mevcut laparoskopik sisteme bir kızılötesi kanal ekleyen çift ışık kaynaklı bir endoskopik sistem (kızılötesi/görünür) benimsenmiştir. Bu sistem, kanama ortamındaki küçük arteriyel kanamayı tespit edebilir, kanamanın spesifik yerini belirleyebilir, cerrahın kanamayı hızlı bir şekilde durdurmak için yanmasına yardımcı olabilir ve kanama noktası belirsiz olduğunda tekrarlanan hemostaz operasyonlarını azaltabilir.

Şu anda çoğu omurga endoskopunun, ksenon veya halojen ışık kaynakları kullanıldığında 20 kat büyütmeye sahip olduğu ve 3 x 104 piksele ulaşabildiği iddia edilmektedir. Yeni görselleştirme teknikleri, 1,8 mm fiber çapından 5 x 104 piksel elde edebilmektedir; bu, mevcut ameliyatların çoğu için yeterlidir. Gelecekteki omurga endoskopik cerrahisi, görüntü kalitesinden ödün vermeden daha fazla cerrahi alan sağlayacak şekilde daha küçük liflerden faydalanacaktır. Bir diğer gelişme ise çift aydınlatmadır. MGB endoskopisinde, iki bağımsız aydınlatma kaynağını standart 30° cerrahi endoskop üzerine entegre eden Shadow adı verilen bir teleskop sistemi kullanılır. Shadow'un yapısı gereği iyi plastisite ve kontrast sağlayarak üç boyutlu görüntülere dönüştürülebilir, yüksek çözünürlük ve düzgün net cerrahi görüş alanı elde edilebilir. Spinal endoskopideki bir diğer gelişme anti nebülizasyon sistemidir, çünkü dış temizlikten sonra yeniden nebülizasyon ameliyatta tekrarlanan kesintilere yol açabilir. Minimal invaziv omurga cerrahisinin güvenli bir şekilde uygulanması için net görüşün korunması özellikle önemlidir. 1993 yılında bilim adamları, geleneksel endoskoplara, optik lensi herhangi bir zamanda temizleyebilen ve kurutabilen ek bir "kılıf" (dış tüp) eklemeyi araştırdılar; böylece lens temiz kalır ve hastanın vücudundan tekrar tekrar çıkarılmasına gerek kalmaz. Eklenen buğu çözücü, yüksek frekanslı cerrahi elektrikli bıçakların oluşturduğu dumanı giderebilir. Ne yazık ki sistem, merceğin sıcaklığı ile çalışma alanındaki nem arasındaki dengesizlikten kaynaklanan doğal atomizasyonu engelleyemiyor. Bazı şirketler bu sorunu çözmek için merceğin arkasına sensörler ve termal direnç telleri eklemeye çalıştı. CCD çipinin yüksek çözünürlüklü görüntüleme (HDI) fonksiyonuna dayanarak, 1250 yatay çizgi içerisinde 2 milyon piksel sunarak daha net bir cerrahi görüş alanı elde edebilir.

Bilgisayar teknolojisi ve endoskopik teknolojinin ilerlemesi, ameliyat öncesi görüntülerin ameliyat sırasındaki taramalarla birleştirilmesi ve daha sonra ameliyat sırasında endoskopik görüntülere eklenmesiyle sentezlenen sanal görüntülerin üç boyutlu olarak yeniden yapılandırılmasına olanak sağlamıştır. Preoperatif görüntü rekonstrüksiyonunu intraoperatif cerrahi mikroskop görüntüleri ile birleştiren kranyoserebral cerrahide de benzer teknikler kullanılmıştır. Bu, cerrahların tümörlerin sınırlarını teyit etmelerine ve bunları daha iyi çıkarmalarına yardımcı olabilir. Son zamanlarda Mississauga (Kanada), MRI ve CT verilerine dayanarak endoskopun konumunu gözlemlemek için kullanılabilecek bir dizi nöroendoskopik kanül geliştirdi. Özel yazılım, yerinde endoskopik görüntüler ve alet konumlarının üç boyutlu konumlandırılmasını sağlar. Diğer bir gelişme ise cerrahi mikroskoplara bağlanan ve cerrahların iletilen görüntü sinyallerini ve cerrahi görüş alanını gözlemlemesine olanak tanıyan kask görüntüleme camlarıdır. Yakın gelecekte bu teknoloji, iki boyutlu omurga endoskoplarının eksikliklerini telafi etmek amacıyla omurga cerrahisi endoskoplarında da kullanılabilir. Görüntüleme teknolojisinde gelecekteki gelişmeler aynı zamanda daha iyi optik görüntü çözünürlüğünü, cerrahi mikroskoplar gibi daha iyi odaklanmayı, daha iyi esneklik ve çalışabilirliği, daha iyi çalışma kanalı efektlerini ve 3 boyutlu görüntülerin sürekli iyileştirilmesini de içerecektir. Bu gelişmeler omurga endoskopik cerrahisini tamamen yeni bir boyuta taşıyabilir.