Как распознать корешковую, сухую и кластерную боль?

Корешок пояснично-крестцового нерва из позвоночного канала в крестцовое сплетение и скопление ствола седалищного нерва, поэтому, когда задействован любой из трех, это может вызывать некоторые схожие симптомы и признаки. В основном проявляется в боли в пояснице и ногах, онемении, двигательной и рефлекторной дисфункции, положительном тесте на подъем прямой ноги и т. д. Некоторые особенности часто трудно распознать новичкам, что приводит к неправильному диагнозу. Фактически патологоанатомическое расположение и характеристики трех поражений не совпадают. За исключением редких случаев, когда две или три характеристики могут проявляться одновременно, эти характеристики обычно единичны и различны.

Корешковая боль чаще всего связана с грыжей поясничного отдела позвоночника, стенозом поясничного отдела позвоночника (включая стеноз боковой ямки) и опухолями поясничного отдела позвоночника.

(1) Паравертебральная боль. Основными признаками корешковой боли являются паравертебральная боль и иррадиация в нижние конечности вследствие одновременного поражения дорсальных и латеральных ветвей корешков спинномозговых нервов пораженного сегмента. Сухая боль и кластерная боль обычно не сопровождают корешковую боль.

(2) Ограничение движений поясничного отдела позвоночника. Стеноз поясничного отдела позвоночника в основном ограничивает разгибание спины, в то время как проблемы с поясничными дисками могут ограничивать разгибание поясничной части спины, сгибание вперед и пораженное боковое сгибание. Интрадуральные опухоли также могут вызывать разную степень ограничения движений поясничного отдела позвоночника на разных стадиях заболевания. Однако сухая боль и плексиформная боль не имеют этой особенности.

(3) Тест на сгибание шейки матки: Чжао Динлинь и др. провели тест на сгибание шеи у 200 пациентов с корешковой болью, и показатель положительных результатов составил более 95%. Это связано с тем, что шейный отдел позвоночника находится в состоянии сгибания вперед, что увеличивает напряжение и давление на пораженные нервные корешки через дуральный мешок и корешковую манжетку, усиливая боль. Исследование не выявило признаков сухой боли или плексиформной боли.

(4) Симптомы локализации корешков спинномозговых нервов: Ощущение, движение и рефлексы корешков спинномозговых нервов имеют четкие характеристики локализации в зависимости от спинальных ганглиев. Например, тыльная кожная чувствительность первого и второго пальцев стопы иннервируется преимущественно поясничным нервным корешком, тогда как латеральный край стопы и мизинец иннервируются I крестцовым нервным корешком. Корешковая боль, сенсорные расстройства и рефлексы имеют большее значение, чем диапазон сухой боли и кластерной боли.

В прошлом клинический диагноз сухой боли обычно называли «ишиас» или «седалищный неврит». Однако недавние исследования показывают, что основными причинами сухой боли являются поражения тазового выхода седалищного нерва, такие как опухоли, спайки, сдавление половых мышц и воспалительная стимуляция. Основные признаки сухой боли не зависят от субъективных оценок и характеризуются недостатком влаги.

(1) Точки давления: они в основном расположены в выходном отверстии таза, особенно вокруг точки перехода кольца. Радиоактивная боль в нижних конечностях возникает при локальном глубоком давлении, и ее диапазон явно шире, чем у корешковой боли. Около 60% пораженной стороны сопровождается давлением на точку Руж (ход большеберцового нерва) и малоберцовую точку (ход общего малоберцового нерва) и корешковыми болями. Выраженных давящих и перкуторных болей в нижнепоясничной области нет.

(2) Тест на ротацию нижних конечностей: Тест на внутреннюю ротацию является положительным, если она вызвана исключительно спайкой выходного отверстия. Если вовлекается также половая мышца, наружная ротация также положительна.

Симптомы сухой локализации проявляются чувствительными, двигательными и рефлекторными нарушениями в области иннервации большеберцового нерва и малоберцового нерва. Диапазон поражения шире и ограничивается корешками спинномозговых нервов в диапазоне от 4 поясничного отдела до 2 крестцового отдела.

(4) Подошвенное онемение: сенсорные нарушения корешков часто не затрагивают всю подошвенную область. Однако, согласно Чжао Динлиню и другим статистическим данным, более чем в 90% случаев сухой боли наблюдается онемение подошв.

Боль в сплетении: может быть вызвана опухолями, хроническим воспалением и заболеваниями придатков таза, которые могут поражать крестцовое сплетение и вызывать симптомы. Чаще всего поражаются ствол седалищного нерва, ствол бедренного нерва и верхний ягодичный нерв.

(1) Многоствольная боль: в одном и том же случае может присутствовать боль в ишиасе, бедре, крестце и колене. Эти симптомы могут возникать одновременно или попеременно, в зависимости от тяжести поражения. Могут быть различия в степени поражения нескольких нервных стволов.

(2) Пояснично-крестцовая перкуссия. Разница между этим тестом и корешковой болью заключается в том, что при перкуссии пояснично-крестцовой области пациент не только не испытывает боли, но и чувствует себя комфортно. Напротив, объемные образования в области таза вызывают боль, часто сильную.

(3) Осмотр органов малого таза. Боль в области таза чаще встречается у пациенток женского пола; поэтому перед постановкой диагноза необходимо гинекологическое обследование для исключения гинекологических заболеваний. Дополнительно для исключения опухолей следует провести пальпацию таза и при необходимости анальное исследование. Ортопантомограммы и косые снимки таза следует делать после очистительной клизмы. Клизму с барием или цистографию можно использовать при подозрении на опухоли кишечника или мочевыводящих путей.

(4) Рефлекторные изменения: коленный рефлекс и рефлекс ахиллова сухожилия могут ослабляться или исчезать одновременно.