Эндоскопическая дискэктомия из межпозвоночного пространства.

Микроскопическая дискэктомия через малоинвазивные каналы в настоящее время является наиболее распространенным методом малоинвазивной хирургии позвоночника для лечения грыж межпозвоночных дисков. Минимально инвазивная поясничная дискэктомия MED — это новый минимально инвазивный метод хирургии позвоночника, впервые разработанный Фоли и Смитом в 1997 году. Минимально инвазивная поясничная дискэктомия MED использует преимущества традиционной задней ламинопластики и эндоскопических минимально инвазивных методов. Он обеспечивает хирургический доступ через ряд расширенных каналов и использует рабочий канал диаметром 1,6-1,8 см для выполнения таких процедур, как ламинопластика, резекция небольших суставов, декомпрессия нервных каналов и резекция межпозвоночных дисков, которые ранее были возможны только посредством открытой хирургии. По сравнению с традиционной поясничной дискэктомией, этот метод обеспечивает хирургический доступ через серию расширенных катетеров без необходимости рассечения и тракции параспинальных мышц и завершает все хирургические операции в пределах рабочего канала диаметром 1,6-1,8 см. Таким образом, его преимущества заключаются в небольшом хирургическом разрезе, легком повреждении параспинальных мышц, меньшем кровотечении и быстром послеоперационном восстановлении. Благодаря современной видео- и видеосистеме хирургическое поле зрения увеличивается в 64 раза, что позволяет более точно идентифицировать и защитить дуральный мешок, нервные корешки и сосудистые сплетения внутри позвоночного канала в операционном поле во время операции; В то же время чистое операционное поле обеспечивает более точное выполнение различных хирургических операций, эффективно избегая недостатков традиционных операционных полей глубокого зрения и значительного повреждения костно-суставной структуры позади позвоночника. Он максимально сохраняет целостность композитной структуры задней связки позвоночника, тем самым эффективно уменьшая возникновение послеоперационных спаек рубца и нестабильности поясничного отдела.

Патологические изменения в конкретной области определяют размещение рабочего канала. Минимально инвазивная поясничная декомпрессия может обеспечить достаточную декомпрессию в центральном позвоночном канале, латеральном кармане и областях межпозвоночных отверстий. Кроме того, можно удалить ткань межпозвоночного диска за пределами межпозвоночного отверстия. Прежде чем выполнять декомпрессию различных участков, необходимо спланировать хирургический путь. Для декомпрессии экстрафораминальных нервов рабочий канал можно расположить на мембране поперечного отростка между поперечными отростками. Сначала определяют мембрану поперечного отростка и разрезают связку поперечного отростка, чтобы обнажить ее глубокий выходной нервный корешок. После определения выходного нервного корешка в глубокой части нервного корешка можно обнаружить выступающую ткань межпозвоночного диска. Недавние исследования сравнили минимально инвазивную дискэктомию с традиционной открытой хирургией, и результаты показывают, что минимально инвазивная хирургия имеет минимальное повреждение тканей, минимальное вмешательство в нервы, минимальную кровопотерю, легкие послеоперационные болевые симптомы, короткое пребывание в больнице, а также быстрое восстановление и возвращение к работе. Рандомизированное контролируемое исследование между традиционной открытой микрохирургической дискэктомией и минимально инвазивной микрохирургической дискэктомией через минимально инвазивный канал показало, что операция через минимально инвазивный канал безопаснее и эффективнее.

Новая технология межпозвонковой дискоскопии (МЕД), разработанная Фоли и Смитом, представляет собой идеальное сочетание малоинвазивных микрохирургических методов и эндоскопических методов. Операция MED аналогична открытой микроскопической дискэктомии и может использоваться для ламинэктомии, декомпрессии, фораминотомии и хирургии грыжи диска. Простота эксплуатации, широкие показания и разнообразные функции МЭД облегчают хирургам переход от традиционной хирургии к эндоскопической хирургии. Хотя эндоскопическая визуализация не только обеспечивает четкое и расширенное хирургическое поле зрения, но также облегчает и эффективна, она может обеспечить только 2D-изображения и часто затрудняется кровотечением и нечетким отображением, что не так хорошо, как микроскопическая дискэктомия. Развитие эндоскопической визуализации и технологии слияния эндоскопических изображений может помочь решить эту проблему.

Контроль кровотечения особенно важен для любого метода визуализации, поскольку чрезмерное кровотечение увеличивает риск разрыва дурального мешка и повреждения нервных корешков. Кровотечение за пределами твердой мозговой оболочки или вокруг мелких суставов препятствует возможности хирурга продолжать операцию, но можно использовать некоторые традиционные методы, такие как микроскопическая дискэктомия (фибриллярный коллагеновый гель, тромбоксановый гель, рассасывающаяся желатиновая губка и небольшой кусочек ваты и т. д.). Компания Endius разработала миниатюрный аппарат для биполярной электрокоагуляции (МДС) с двухслойной оболочкой, который можно применять для тупого разделения, кровососания и электрокоагуляционного гемостаза. Кроме того, используется эндоскопическая система с двумя источниками света (инфракрасный/видимый), которая добавляет инфракрасный канал к существующей лапароскопической системе. Эта система может обнаружить небольшое артериальное кровотечение в месте кровотечения, определить конкретное место кровотечения, помочь хирургу быстро остановить кровотечение и сократить количество повторных операций гемостаза, когда точка кровотечения неясна.

В настоящее время большинство спинальных эндоскопов утверждают, что имеют увеличение в 20 раз при использовании ксеноновых или галогенных источников света и могут достигать 3 x 104 пикселей. Современные методы визуализации позволяют достичь разрешения 5 x 104 пикселей при диаметре волокна 1,8 мм, что достаточно для большинства современных операций. В будущем эндоскопическая хирургия позвоночника выиграет от использования более мелких волокон, что обеспечит больше хирургического пространства без ущерба для качества изображения. Еще одним достижением является двойное освещение. В эндоскопии MGB используется система телескопов Shadow, которая объединяет два независимых источника освещения в стандартный хирургический эндоскоп с углом обзора 30°. Благодаря структуре Shadow он может обеспечить хорошую пластичность и контрастность, которые можно трансформировать в трехмерные изображения, добиваясь высокого разрешения и равномерного четкого хирургического поля зрения. Еще одним усовершенствованием в эндоскопии позвоночника является система защиты от распыления, поскольку повторное распыление после внешней очистки может привести к повторным перерывам в операции. Сохранение четкого зрения особенно важно для безопасного проведения малоинвазивной операции на позвоночнике. В 1993 году ученые изучали добавление к традиционным эндоскопам дополнительной «оболочки» (внешней трубки), которая позволяет в любой момент очистить и высушить оптическую линзу, чтобы линза оставалась чистой и ее не нужно было повторно снимать с тела пациента. Добавленный обогреватель может удалять дым, образующийся от высокочастотных хирургических электрических ножей. К сожалению, система не способна предотвратить естественное распыление, вызванное дисбалансом между температурой линзы и влажностью в рабочей зоне. Некоторые компании пытались добавить датчики и терморезисторные провода позади объектива, чтобы решить эту проблему. Благодаря функции визуализации высокой четкости (HDI) ПЗС-чипа он может отображать 2 миллиона пикселей в пределах 1250 горизонтальных линий, обеспечивая тем самым более четкое хирургическое поле зрения.

Развитие компьютерных и эндоскопических технологий позволило осуществлять трехмерную реконструкцию виртуальных изображений, которые синтезируются путем объединения предоперационных изображений с интраоперационными сканами, а затем присоединяются к интраоперационным эндоскопическим изображениям. Подобные методы использовались в черепно-мозговой хирургии, которая сочетает в себе предоперационную реконструкцию изображений с интраоперационными изображениями хирургического микроскопа. Это может помочь хирургам подтвердить границы опухолей и лучше их удалить. Недавно компания Mississauga (Канада) разработала набор нейроэндоскопических канюль, с помощью которых можно наблюдать за положением эндоскопа на основе данных МРТ и КТ. Специальное программное обеспечение обеспечивает эндоскопические изображения и трехмерное позиционирование положений инструментов на месте. Еще одна разработка — очки-дисплеи в шлеме, которые подключаются к хирургическим микроскопам и позволяют хирургам наблюдать передаваемые сигналы дисплея и хирургическое поле зрения. В ближайшем будущем эта технология может быть использована и в эндоскопах для хирургии позвоночника, чтобы компенсировать недостатки двумерных спинальных эндоскопов. Будущие улучшения в технологии визуализации также будут включать лучшее оптическое разрешение изображения, лучшую фокусировку, как в хирургических микроскопах, лучшую эластичность и удобство использования, больший эффект рабочего канала и постоянное улучшение 3D-изображений. Эти улучшения могут поднять эндоскопическую хирургию позвоночника на совершенно новую высоту.