Jak rozpoznać ból korzeniowy, suchy i klasterowy?

Korzeń nerwu lędźwiowo-krzyżowego od kanału kręgowego do splotu krzyżowego i zbiór pnia nerwu kulszowego, więc gdy którykolwiek z tych trzech jest zaangażowany, może powodować podobne objawy i oznaki. Objawiające się głównie bólem talii i nóg, drętwieniem, zaburzeniami ruchu i odruchów oraz pozytywnym wynikiem testu unoszenia prostej nogi itp., niektóre objawy są często trudne do rozpoznania dla początkujących, co prowadzi do błędnej diagnozy. W rzeczywistości lokalizacja patoanatomiczna i charakterystyka trzech zmian nie są spójne. Z wyjątkiem rzadkich przypadków, gdy dwa lub trzy mogą wystąpić jednocześnie, cechy te są zazwyczaj pojedyncze i odrębne.

Ból korzeniowy jest najczęściej związany z przepukliną dysku lędźwiowego, zwężeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa (w tym zwężeniem dołu bocznego) i nowotworami odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

(1) Ból przykręgowy: Głównymi objawami bólu korzeniowego są bóle przykręgowe i promieniowanie do kończyn dolnych, spowodowane jednoczesnym zajęciem gałęzi grzbietowych i bocznych korzeni nerwów rdzeniowych w dotkniętym odcinku. Ból suchy i ból klasterowy zazwyczaj nie towarzyszą bólowi korzeniowemu.

(2) Ograniczenie ruchu kręgosłupa lędźwiowego: Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa ogranicza głównie wyprost pleców, podczas gdy problemy z dyskiem lędźwiowym mogą ograniczać wyprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa, zgięcie do przodu i zaburzone zgięcie boczne. Guzy wewnątrztwardówkowe mogą także powodować w różnym stopniu ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w różnych stadiach choroby. Jednakże ból suchy i ból splotowaty nie wykazują tej cechy.

(3) Test zgięcia szyjnego: Zhao Dinglin i in. przeprowadzili test zgięcia szyjnego na 200 pacjentach z bólem korzeniowym, a odsetek pozytywnych wyników wyniósł ponad 95%. Dzieje się tak, ponieważ kręgosłup szyjny znajduje się w stanie zgięcia do przodu, co zwiększa napięcie i nacisk na dotknięte korzenie nerwowe poprzez worek opony twardej i mankiet korzeniowy, zaostrzając ból. W badaniu nie znaleziono dowodów na ból suchy ani ból splotowaty.

(4) Objawy lokalizacji korzeni nerwu rdzeniowego: Wrażenie, ruch i odruchy korzeni nerwów rdzeniowych mają wyraźną charakterystykę lokalizacji w zależności od zwojów rdzeniowych. Na przykład czucie skóry na grzbiecie pierwszego i drugiego palca stopy jest unerwione głównie przez korzeń nerwu lędźwiowego, podczas gdy boczna krawędź stopy i mały palec u nogi są unerwione przez korzeń nerwu krzyżowego 1. Ból korzeniowy, zaburzenia czucia i odruchy są bardziej zaangażowane niż ból suchy i ból klasterowy.

W przeszłości diagnozy kliniczne suchego bólu były powszechnie określane jako „rwa kulszowa” lub „zapalenie nerwu kulszowego”. Jednakże najnowsze badania sugerują, że głównymi przyczynami suchego bólu są zmiany ujścia nerwu kulszowego w miednicy, takie jak nowotwory, zrosty, ucisk mięśnia sromowego i pobudzenie zapalne. Na główne cechy bólu suchego nie ma wpływu subiektywna ocena i charakteryzuje się brakiem nawilżenia.

(1) Punkty nacisku: Znajdują się one głównie w wylocie miednicy, szczególnie w pobliżu punktu skoku pierścienia. Ból radioaktywny kończyny dolnej pojawia się przy zastosowaniu miejscowego głębokiego ucisku i jego zasięg jest oczywiście większy niż ból korzeniowy. Około 60% strony chorej towarzyszy ucisk punktu różowego (przebieg nerwu piszczelowego) i punktu strzałkowego (przebieg nerwu strzałkowego wspólnego) oraz ból korzeniowy. Nie ma wyraźnego bólu uciskowego i opukowego w dolnej części lędźwiowej.

(2) Test rotacji kończyny dolnej: Test rotacji wewnętrznej jest pozytywny, jeśli jest spowodowany wyłącznie przyczepnością wylotu. Jeśli zaangażowany jest również mięsień sromowy, rotacja zewnętrzna jest również dodatnia.

Objawy suchej lokalizacji objawiają się deficytami czucia, motoryki i odruchów w obszarze unerwienia nerwu piszczelowego i strzałkowego. Zasięg zajęcia jest szerszy i ograniczony do korzeni nerwów rdzeniowych w odcinku lędźwiowym 4 do krzyżowego 2.

(4) Drętwienie podeszwy: Zaburzenia czucia korzeni często nie obejmują całego obszaru podeszwy. Jednak według Zhao Dinglina i innych statystyk ponad 90% przypadków suchego bólu objawia się drętwieniem podeszwy.

Ból splotu: może być spowodowany nowotworami, przewlekłym stanem zapalnym i chorobami przydatków w miednicy, które mogą wpływać na splot krzyżowy i powodować objawy. Najczęściej zajęte nerwy to pień nerwu kulszowego, pień nerwu udowego i nerw pośladkowy górny.

(1) Ból wielopniowy: W tym samym przypadku może występować rwa kulszowa, ból uda, kości krzyżowej i kolana. Objawy te mogą występować jednocześnie lub naprzemiennie, w zależności od ciężkości zmian. Mogą występować różnice w stopniu zajęcia kilku pni nerwowych.

(2) Test opukowy odcinka lędźwiowo-krzyżowego: Różnica pomiędzy tym badaniem a bólem korzeniowym polega na tym, że po zastosowaniu opukiwania obszaru lędźwiowo-krzyżowego pacjent nie tylko nie odczuwa bólu, ale także czuje się komfortowo. Natomiast zmiany zajmujące przestrzeń miednicy powodują ból, często silny.

(3) Badanie miednicy: Ból miednicy występuje częściej u kobiet; dlatego przed postawieniem diagnozy konieczne jest badanie ginekologiczne, aby wykluczyć choroby ginekologiczne. Dodatkowo, w celu wykluczenia guzów, należy wykonać badanie palpacyjne miednicy i, jeśli to konieczne, badanie odbytu. Po wykonaniu lewatywy oczyszczającej należy wykonać ortopantomogramy i ukośne filmy miednicy. W przypadku podejrzenia nowotworu jelit lub dróg moczowych można zastosować lewatywę barową lub cystografię.

(4) Zmiany odruchowe: Odruch kolanowy i odruch ścięgna Achillesa mogą zostać osłabione lub zaniknąć jednocześnie.