Os problemas e retos aos que se enfronta a cirurxía endoscópica da columna vertebral anterior

A era da endoscopia cirúrxica comezou a finais da década de 1970 coa introdución da tecnoloxía de endoscopia asistida por televisión. Co rápido desenvolvemento de técnicas minimamente invasivas como a artroscopia, a laparoscopia, a toracoscopia e a discoscopia, agora substituíu a tradicional cirurxía aberta no tratamento cirúrxico de moitas enfermidades. Debido á estrutura anatómica única e aos requisitos cirúrxicos da columna vertebral, a cirurxía da columna vertebral anterior mínimamente invasiva enfróntase a máis problemas clínicos, unha maior dificultade cirúrxica e os maiores riscos e complicacións cirúrxicas, o que restrinxe e dificulta significativamente o desenvolvemento e o progreso da cirurxía endoscópica da columna vertebral anterior.

A cirurxía de descompresión da incisión do foramen cervical anterior asistida endoscópica comezou na década de 1990. As súas vantaxes non son só un trauma cirúrxico mínimo, senón tamén a preservación do disco intervertebral cervical, preservando así a súa función motora. Esta cirurxía ten un efecto significativo no tratamento dos síntomas radiculares unilaterais da columna cervical, pero a principal complicación deste método é a lesión da arteria vertebral durante o tratamento da articulación do gancho vertebral. Jho cre que o espazo intervertebral cervical 6-7, o aspecto lateral da articulación da vértebra enganchada e o foramen do proceso transversal son as áreas máis propensas a causar lesións na arteria vertebral. O espazo intervertebral cervical 6-7 sitúase entre a apófisis transversa do cervical 7 e o músculo do pescozo longo. Para evitar a lesión da arteria vertebral, Jho suxire cortar o músculo do pescozo longo ao nivel do 6 cervical. O fragmento muscular retraerase cara ao proceso transversal do 7 cervical, expoñendo así a arteria vertebral debaixo do músculo do pescozo longo; Para evitar lesións da arteria vertebral na articulación da vértebra enganchada, a broca de moenda non debe entrar no buraco do proceso transversal. Unha capa de córtex óseo pódese manter durante a moenda na articulación da vértebra enganchada, e despois o óso pódese eliminar cunha espátula. Despois da discectomía anterior en pacientes con síntomas da raíz nerviosa unilaterais, poden ocorrer síntomas da raíz contralateral debido á inestabilidade cervical. Simplemente realizar a descompresión da raíz nerviosa non pode aliviar eficazmente os síntomas da dor no pescozo nestes pacientes. A fusión intervertebral tamén é necesaria para manter a estabilidade cervical, pero a fusión endoscópica minimamente invasiva e a fixación da columna cervical anterior é un desafío clínico sen resolver.

A moderna tecnoloxía de toracoscopia comezou a principios dos anos 90, e co seu continuo desenvolvemento, foi completando tratamentos como lobectomía, timectomía, enfermidades pericárdicas e pleurais. Na actualidade, a tecnoloxía toracoscópica aplícase no tratamento da biopsia de lesións vertebrales, a drenaxe de abscesos e a eliminación de lesións da columna vertebral, a pulposectomía do núcleo do disco intervertebral para a hernia de disco torácico, a descompresión anterior e a fixación interna de fracturas vertebrales torácicas, así como a corrección de escoliose ou afrouxamento. e fixación de deformidades da cifose. A súa eficacia e seguridade foron amplamente recoñecidas. Non obstante, en comparación coa cirurxía tradicional de tórax aberto, a cirurxía da columna vertebral anterior mínimamente invasiva toracoscópica non só ten a mesma incidencia de complicacións cirúrxicas, senón que tamén ten un tempo cirúrxico máis longo, unha maior dificultade cirúrxica e un maior risco cirúrxico. Dickman et al. realizou 15 cirurxías toracoscópicas a 14 pacientes con hernia discal torácica, que resultaron en 3 casos de atelectasia, 2 casos de neuralxia intercostal, 1 caso de afrouxamento que requiriu retirada, 1 caso de disco intervertebral residual que requiriu cirurxía secundaria e 1 caso de fuga de líquido cefalorraquídeo. e outras complicacións. McAfee et al. informou de que a incidencia de sangrado activo despois da cirurxía toracoscópica mínimamente invasiva da columna vertebral é do 2%, a incidencia de atelectasia é do 5%, a incidencia de neuralxia intercostal é do 6% e tamén hai complicacións graves como lesións nerviosas da medula espiñal, quilotórax, lesión do músculo septal e outras lesións de órganos. L ü Guohua et al. informou de que as complicacións da cirurxía da columna vertebral anterior toracoscópica inclúen: Debido ao sangrado causado pola lesión da vea ácigota, a conversión a cirurxía de tórax aberto para a liberación é do 2,6%, a lesión pulmonar é do 5,2%, o quilotórax é do 2,6%, a atelectasia local é do 5,2%, a pleuresía exsudativa é do 5,2%, o tempo de drenaxe do peito é > 36 horas, O volume de drenaxe> 200 ml é do 10,5%, o entumecimiento ou a dor da parede torácica é do 2,6%. Sinálase claramente que na fase inicial da cirurxía de escoliose toracoscópica aberta, a incidencia de complicacións é maior que a cirurxía tradicional. Coa acumulación de competencia e experiencia na operación, a incidencia de complicacións reducirase significativamente. Watanabe et al. analizaron 52 pacientes sometidos a cirurxía vertebral toracoscópica e laparoscópica, cunha alta incidencia de complicacións do 42,3%. A alta incidencia de complicacións e riscos cirúrxicos dificultan o desenvolvemento da cirurxía torácica anterior toracoscópica. Por este motivo, moitos estudosos recomendan e adoptan a cirurxía torácica anterior de pequena incisión asistida por toracoscópica, que non só fai que a operación cirúrxica sexa relativamente sinxela, senón que tamén acurta significativamente o tempo cirúrxico.

A finais da década de 1980, a primeira colecistectomía laparoscópica realizada por DuBois et al. en Francia provocou un desenvolvemento revolucionario na tecnoloxía laparoscópica. Actualmente, a cirurxía da columna vertebral anterior laparoscópica úsase principalmente para a eliminación de discos intervertebrais lumbares inferiores e a cirurxía de fusión intervertebral (ALIF). Aínda que o ALIF laparoscópico pode reducir eficazmente o dano nos tecidos, a cirurxía abdominal ALIF require o establecemento de neumoperitoneo, que pode causar dificultades na ventilación e embolia aérea ao inflar e axustar a posición do abdome durante a cirurxía laparoscópica, o que resulta en baixa cabeza e pés altos. Ademais, as complicacións da cirurxía de fusión intersomática lumbar anterior inclúen hernia abdominal externa, lesións de órganos abdominais, danos nos grandes vasos sanguíneos, embolia arterial e venosa, lesión do nervio espiñal iatroxénico, exaculación retrógrada e ruptura do instrumento. O problema da exaculación retrógrada despois da cirurxía de fusión lumbar está a chamar cada vez máis a atención da xente. Isto débese á lesión do plexo nervioso que inerva o abdome inferior situado diante da columna lumbar inferior durante a operación. Regan et al. informou de que a incidencia de exaculación retrógrada en 215 casos de fusión BAK intersomática lumbar inferior laparoscópica foi do 5,1%. Segundo un informe da FDA dos Estados Unidos que avalía o uso de LT-CAGE na fusión intersomática laparoscópica, ata o 16,2% dos pacientes cirúrxicos masculinos experimentan exaculación retrógrada, cunha incidencia significativamente maior destas complicacións en comparación coa cirurxía aberta tradicional. Newton et al. cren que a incidencia de complicacións na cirurxía da columna vertebral anterior toracoscópica é similar á da cirurxía tradicional de tórax aberto, pero o volume de drenaxe postoperatorio da cirurxía toracoscópica é significativamente maior que o da cirurxía de tórax aberto. Dada a alta dificultade operativa e o risco da cirurxía de fusión intersomática lumbar laparoscópica, así como a alta incidencia de complicacións cirúrxicas, a cirurxía de abordaxe anterior de pequena incisión asistida por laparoscopia non só ten un trauma mínimo e é fácil de operar, senón que tamén ten un curto tempo de operación e baixa incidencia de complicacións. É a dirección para o desenvolvemento futuro da cirurxía lumbar anterior mínimamente invasiva.

Aínda que os avances na bioloxía poden mellorar a eficacia da fusión, aínda hai algunhas deficiencias, como a mobilidade limitada e o aumento do estrés nos segmentos adxacentes. Por estes motivos, a actual substitución do disco intervertebral é o progreso máis alentador. Aínda que deseñar discos intervertebrais artificiais que sexan completamente equivalentes ás diversas características dos discos intervertebrais naturais é moi difícil, é de feito beneficioso para o corpo humano. Pode reducir a fonte de infección, reducir a inestabilidade causada polos discos intervertebrais dexenerativos, restaurar a compartición natural do estrés e restaurar as características do movemento da columna vertebral. En teoría, a substitución do disco artificial pode substituír a cirurxía de fusión, proporcionando movemento fisiolóxico da columna vertebral e atrasando a dexeneración dos segmentos adxacentes. A primeira substitución do disco lumbar levouse a cabo en 1996, que substituíu a dolorosa hernia discal. Actualmente, hai varios tipos de discos intervertebrais artificiais dispoñibles. Os seus materiais inclúen fibras metálicas ou elásticas. Recentemente, hai un disco intervertebral artificial cunha capa interna de polietileno e unha capa externa de péptidos, que despois se recubren con plasma. Non obstante, a taxa de éxito da fusión non foi totalmente confirmada. Ademais, a literatura mostra que a selección de casos, a forma, o tamaño e a posición dos discos intervertebrais artificiais son cruciais para a eficacia terapéutica. Os informes anteriores centráronse principalmente na cirurxía aberta anterior para a substitución do disco intervertebral, e as técnicas endoscópicas actuais tamén se poden usar para a substitución de disco artificial por laparoscopia. Prodisc desenvolveu recentemente a segunda xeración de próteses de disco intervertebral, que pode soportar todos os límites do movemento lumbar, excepto o movemento axial. Son lixeiramente máis pequenos que os discos intervertebrais normais, pero pódense inserir mediante laparoscopia anterior ou pequenas incisións por vía retroperitoneal.

Co progreso continuo da tecnoloxía moderna de cirurxía da columna vertebral e a aplicación de novos biomateriais e instrumentos na práctica clínica, cada vez máis cirurxía da columna vertebral está sendo substituída pola cirurxía posterior. As principais cirurxías da columna vertebral que adoitaban requirir abordaxes anteriores e posteriores estanse completando gradualmente mediante unha cirurxía posterior nunha etapa. Debido á complexa estrutura anatómica, ao traumatismo cirúrxico significativo e á alta incidencia de complicacións cirúrxicas no abordaxe anterior da columna vertebral, así como ás limitacións cirúrxicas inherentes e aos riscos asociados á cirurxía endoscópica da columna anterior, nos últimos anos, a cirurxía endoscópica da columna anterior ten substituíuse gradualmente por cirurxía espinal anterior ou lateral anterior, posterior e posterior lateral posterior asistida por endoscopia. No futuro, a cirurxía da columna anterior baixo laparoscopia será máis comúnmente utilizada para a cirurxía da columna anterior e posterior combinada asistida por laparoscopia. Isto non só aproveita as características mínimamente invasivas do enfoque cirúrxico endoscópico, senón que tamén evita os inconvenientes da cirurxía abdominal complexa, o longo tempo cirúrxico e a alta incidencia de complicacións. Co desenvolvemento e dixitalización da tecnoloxía laparoscópica tridimensional, o establecemento de quirófanos intelixentes e híbridos, haberá un maior desenvolvemento na tecnoloxía de cirurxía espinal minimamente invasiva no futuro.