Cirurxía de fusión e descompresión lumbar mínimamente invasiva

1) Hemilaminectomía lumbar mínimamente invasiva

Un principio importante da descompresión lumbar mínimamente invasiva é preservar o punto de inserción tendinoso do músculo multifido na apófisis espinosa. Na laminectomía total tradicional, elimínase a apófisis espinosa e tírase o músculo multifido a ambos os dous lados. Ao pechar a ferida, o punto de partida do músculo multifido non se pode reparar na apófisis espinosa. Non obstante, mediante a técnica de semilaminectomía, pódese realizar a descompresión completa da canle espiñal nun lado a través da canle de traballo. Inclinando a canle de traballo cara atrás revela a parte inferior da apófisis espinosa e a placa vertebral contralateral. Preme suavemente o saco dural para eliminar o ligamento flavum e o proceso articular superior contralateral, completando así o clásico enfoque unilateral para a descompresión bilateral. A estrutura anatómica da columna lumbar superior é diferente da da columna lumbar inferior. Nos niveis L3 e superiores, a placa vertebral entre a apófisis espinosa e a apófisis articular é moi estreita. Se se usa un abordaxe unilateral, para descomprimir o receso ipsilateral, é necesaria máis escisión do proceso articular superior ipsilateral. Outra opción é utilizar unha técnica de abordaxe bilateral, que implica a descompresión do receso lateral dereito mediante hemilaminectomía esquerda, e viceversa. Un estudo utilizou esta técnica de abordaxe bilateral para descomprimir 7 segmentos de 4 pacientes, cun tempo cirúrxico medio total de 32 minutos por segmento, unha perda de sangue media de 75 ml e unha estancia hospitalaria postoperatoria media de 1,2 días. Todos os pacientes con claudicación neurogénica preoperatoria desapareceron sen complicacións.

Múltiples estudos avaliaron a seguridade e a eficacia da descompresión lumbar posterior mínimamente invasiva. A curva de aprendizaxe da cirurxía espinal minimamente invasiva recibiu atención e, nas etapas iniciais dalgúns estudos, a súa taxa de complicacións é relativamente alta. Ikuta informou da súa experiencia de usar un enfoque unilateral para a descompresión da columna lumbar bilateral para tratar a estenose da columna lumbar, con 38 de 44 pacientes mostrando unha boa eficacia a curto prazo. O índice de puntuación JOA mellorou nunha media do 72%. As complicacións postoperatorias son menores e, en comparación coa cirurxía aberta, a perda de sangue intraoperatoria redúcese significativamente. A necesidade de analxésicos postoperatorios redúcese significativamente e a estancia hospitalaria acúrtase moito. Hai unha taxa de complicacións do 25%, incluíndo 4 casos de rotura dural, 3 casos de fracturas do proceso articular inferior no lado de abordaxe cirúrxica, 1 caso de síndrome de cauda equina que requiriu reintervención despois da cirurxía e 1 caso de hematoma epidural que requiriu reintervención.

Nun estudo prospectivo realizado por Yagi, 41 pacientes con estenose lumbar foron divididos aleatoriamente en dous grupos: un grupo (20 casos) foi sometido a descompresión endoscópica mínimamente invasiva e o outro grupo (21 casos) foi sometido a descompresión por laminectomía tradicional, cun seguimento medio. ata 18 meses. En comparación co grupo de cirurxía de descompresión de laminectomía tradicional, o grupo de descompresión de cirurxía minimamente invasiva ten unha estancia hospitalaria media máis curta, menos perda de sangue, niveis máis baixos de isoenzimas musculares de creatina quinase no sangue, puntuación VAS máis baixa para a dor lumbar un ano despois da cirurxía e recuperación máis rápida. O 90% dos pacientes deste grupo lograron unha descompresión neurolóxica satisfactoria e un alivio dos síntomas. Non se produciu ningún caso de inestabilidade espinal postoperatoria. Castro utilizou un tubo de traballo de 18 mm para realizar a cirurxía de descompresión da canle espinal endoscópica a 55 pacientes con estenose lumbar. A través dunha media de 4 anos de seguimento, o 72% dos pacientes obtivo resultados excelentes ou excelentes, e o 68% dos pacientes tivo satisfacción subxectiva como excelente. A puntuación ODI diminuíu de media e o índice de puntuación VAS para a dor nas pernas diminuíu en 6,02 de media.

Asgarzadie e Khoo informaron de 48 casos de estenose lumbar tratados con descompresión lumbar mínimamente invasiva. Entre eles, 28 pacientes foron sometidos a descompresión dun só segmento, mentres que os outros 20 foron sometidos a descompresión en dúas etapas. En comparación co grupo control, que foi sometido a laminectomía aberta tradicional, o grupo mínimamente invasivo tivo unha hemorraxia intraoperatoria media máis baixa (25 vs 193 ml) e unha estancia hospitalaria máis curta (36 vs 94 horas). 32 de 48 pacientes foron seguidos durante 4 anos despois da cirurxía. Seis meses despois da cirurxía, a tolerancia á marcha de todos os pacientes mellorou, e o 80% dos pacientes mantívoa ata unha media de 38 meses despois da cirurxía. Durante o período de seguimento, a mellora da puntuación ODI e da puntuación SF-36 mantívose constantemente. Neste grupo de casos, non se produciron complicacións de dano nervioso. Para os casos de espondilolistesis lumbar dexenerativa, a descompresión lumbar mínimamente invasiva sen fusión tamén é un método eficaz. Pao só realizou descompresión lumbar mínimamente invasiva en 13 casos de estenose lumbar combinada con espondilolistesis lumbar de Ⅰ °. Todos os casos postoperatorios mostraron bos resultados clínicos e ningún empeoramento do deslizamento. Sasai tratou 23 casos de espondilolistesis lumbar dexenerativa e 25 casos de estenosis espinal lumbar dexenerativa mediante técnicas de descompresión unilateral e bilateral. Despois de dous anos de seguimento, aínda que a puntuación de claudicación intermitente neuroxénica e a puntuación ODI do grupo de espondilolistesis lumbar dexenerativa foron lixeiramente peores, en xeral, as puntuacións dos dous grupos foron similares. Entre os 23 casos de espondilolistesis lumbar dexenerativa, 3 pacientes experimentaron un aumento ≥ 5% no deslizamento postoperatorio. Kleeman aplicou técnicas de descompresión que preservaron a apófisis espinosa e o ligamento interespinoso para tratar a 15 pacientes con estenose da columna lumbar complicada con espondilolistesis lumbar dexenerativa, cun deslizamento medio de 6,7 mm. Despois dunha media de 4 anos de seguimento, 2 pacientes experimentaron un empeoramento do deslizamento e dos síntomas, e 12 pacientes lograron resultados clínicos bos ou excelentes.

2) Cirurxía de fusión intersomática lumbar transforaminal

A fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF) foi proposta por primeira vez por Blume e Rojas, e promovida por Harms e Jeszensky. Esta tecnoloxía evolucionou a partir da proposta máis antiga de Cloward de fusión intersomática lumbar posterior (PLIF). A cirurxía PLIF require unha extensa descompresión da columna vertebral e tracción bilateral da raíz nerviosa para expoñer o espazo intervertebral lumbar, mentres que a cirurxía TLIF expón o espazo intervertebral lumbar dun lado a través do foramen intervertebral. Polo tanto, en comparación coa cirurxía PLIF que require a realización bilateral, a cirurxía TLIF require menos tracción na estrutura neural. Outra gran vantaxe da cirurxía TLIF é que permite a descompresión da columna lumbar posterior e a fusión intervertebral anterior simultáneas mediante unha incisión posterior separada.

Peng et al. comparou os resultados clínicos e de imaxe da cirurxía TLIF minimamente invasiva coa cirurxía tradicional aberta de TLIF. Os resultados do seguimento de dous anos foron similares, pero o grupo mínimamente invasivo tivo inicialmente menos dor postoperatoria, unha recuperación máis rápida, unha estancia hospitalaria máis curta e menores complicacións. Dhall et al. comparou retrospectivamente 21 pacientes sometidos a cirurxía TLIF minimamente invasiva e 21 pacientes sometidos a cirurxía tradicional TLIF aberta. Despois de dous anos de seguimento, comprobouse que non había diferenzas nos resultados clínicos entre os dous grupos. Non obstante, o grupo aberto mostrou un aumento significativo do volume de sangrado e unha estancia hospitalaria prolongada. Selznick et al. cren que a cirurxía de TLIF mínimamente invasiva para casos de revisión é tecnicamente viable e non aumenta o aumento do volume hemorráxico e as complicacións neurolóxicas informadas. Non obstante, a incidencia de roturas dural en casos de revisión é relativamente alta, polo que a cirurxía TLIF minimamente invasiva para casos de revisión é un reto e debe ser realizada por cirurxiáns minimamente invasivos experimentados.

Un estudo prospectivo de Kasis et al. descubriu que a cirurxía PLIF mínimamente invasiva cunha exposición limitada pode conseguir mellores resultados clínicos e unha estancia hospitalaria máis curta en comparación coa cirurxía aberta tradicional. El cre nos seguintes 5 puntos: (1) preservación da estrutura posterior da columna vertebral; (2) Evite pelar cara a fóra do proceso transversal; (3) Resección completa de procesos e articulacións articulares bilaterais; (4) Menos complicacións de danos neurolóxicos; (5) Evitar o uso de enxertos de óso ilíaco autólogo está estreitamente relacionado coa mellora dos resultados clínicos.

Espérase que a cirurxía de substitución do disco endoscópico posterior substituirá eficazmente a cirurxía de fusión parcial nun futuro próximo. Os implantes de substitución de discos intervertebrais dispoñibles actualmente están deseñados para a substitución total, pero debido ao seu gran tamaño, non se poden inserir mediante cirurxía endoscópica posterior. Ray et al. desenvolveu unha prótese de núcleo pulposo que actúa como un coxín para manter a altura do disco intervertebral. Actualmente, están dispoñibles implantes comerciais de núcleo pulposo. Raymedia et al. realizou un estudo clínico sobre implantes de núcleo pulposo en Alemaña en 1996, seguido doutro estudo nos Estados Unidos en 1998. Raymedia et al. informou en 1999 de que 101 pacientes foron sometidos a implantación de núcleo pulposo. Aínda que Raymedia et al. informou de que 17 de cada 101 pacientes experimentaron o desprazamento ou o desprazamento do implante, a gran maioría dos pacientes aínda conseguiu un alivio significativo da dor. Para minimizar a protrusión ou o desprazamento dos implantes de núcleo pulposo e promover o desenvolvemento da tecnoloxía de substitución de discos intervertebrais minimamente invasivos, Advanced Biosurfaces (empresa) desenvolveu un conxunto de técnicas que usan polímeros, globos de transporte, catéteres de globo e pistolas de inxección de polímeros. Este polímero é poliuretano, que se pode polimerizar in situ e ten fortes propiedades mecánicas en comparación cos produtos médicos polimerizados industriais. O globo está composto de material elástico, que pode expandirse significativamente cando se inxecta polímero no recheo, pero o globo aínda é moi forte. Os médicos poden difundir no espazo intervertebral baixo presión controlada. A compañía realizou amplos experimentos in vivo e in vitro para confirmar a biocompatibilidade do polímero na cirurxía da articulación do xeonllo. Estes estudos suxiren que hai moi poucos compoñentes monoméricos lixiviables. Nun estudo biomecánico dun modelo de disco intervertebral cadáver, suxeriuse que esta sustancia pode manter a altura normal e as propiedades biomecánicas do disco intervertebral. Na actualidade, os implantes de núcleo pulposo de disco intervertebral pódense inserir mediante un abordaxe aberto posterior ou un abordaxe laparoscópico anterior. Ordway et al. tamén desenvolveu unha instalación de substitución de discos, chamada "núcleo pulposo de disco de hidroxel", que se pode colocar baixo un endoscopio. Recentemente, SaluMedica e outros desenvolveron unha especie de prótese de disco intervertebral chamada Salubria, que é un hidroxel forte e elástico. Segundo os informes actuais, pode reducir a hernia do disco intervertebral asociada a lesións nerviosas e dor lumbar. Estímase que a substitución do disco elástico de Salubria suporá unha gran mellora na cirurxía de fusión actual, proporcionando unha prótese para a columna vertebral que se axusta mellor ás características biomecánicas e á función de movemento lumbar natural.

3) Cirurxía de fusión intervertebral axial de abordaxe sacro anterior mínimamente invasiva

Desde unha perspectiva biomecánica, é factible colocar instrumentos de fusión preto do eixe de flexión da columna vertebral mentres se realiza a compresión lonxitudinal do corpo vertebral. Non obstante, o seu desenvolvemento é limitado pola falta de instrumentos e enxertos dispoñibles. Recentemente, segundo unha serie de estudos cadavéricos e clínicos, conseguiuse o acceso percutáneo desde o espazo sacro anterior á rexión lumbosacra para evitar a exposición das estruturas anteriores, posteriores e laterais da columna, sen danar os músculos, ligamentos e compoñentes vertebrales posteriores, nin que requiran entrada na cavidade abdominal nin tracción de vasos sanguíneos e órganos internos. A aplicación da tecnoloxía de fluoroscopia de raios X biplano ofrece unha garantía fiable para reducir as complicacións intraoperatorias.

Cragg et al. primeiro abordaxe sacro anterior percutáneo (AxiaLIF) para a fusión intervertebral L5/S1: ① Fai unha pequena incisión duns 4 mm xunto á incisión do cóccix, introduce unha agulla guía baixo a navegación por fluoroscopia de raios X e ascende pola superficie anterior do sacro. para chegar ao corpo vertebral sacro 1, establecendo unha canle de traballo; ② Retire o disco intervertebral L5/S1 e raspe a placa terminal da cartilaxe e enxerte óso no espazo intervertebral; ③ Usando un dispositivo de aliaxe de titanio 3D especialmente deseñado para implantar e restaurar a altura do disco intervertebral, logrando a descompresión automática do foramen da raíz nerviosa; ④ Fixación percutánea desde a parte traseira: proporciona unha fixación inmediata de 360 ​​° para L5-S1. O seguimento clínico descubriu que os pacientes con deslizamento L5 e dor lumbar discoxénica L5/S1 tratados con AxiaLIF mostraron unha mellora significativa nas puntuacións VAS e ODI en comparación co tratamento preoperatorio. Foron dados de alta nun prazo de 24 horas e regresaron ao traballo nun prazo de 15 días. Non houbo luxación, afrouxamento ou deformidade sacra despois do transplante, e a taxa de fusión aos 12 meses foi do 88%. Marotta et al. realizou máis estudos clínicos e os resultados son alentadores. AxiaLIF é un método seguro e eficaz. AxiaLIF require tecnoloxía especializada e coñecementos anatómicos de enfoques non convencionais, e os médicos non poden chegar á canle espinal nin realizar discectomía directamente baixo visión directa, o que supón un reto para os cirurxiáns.

4) Cirurxía de fusión intersomática lumbar lateral

A fusión intersomática lumbar é unha técnica moi común que ten tres vantaxes: (1) eliminar o tecido do disco intervertebral como fonte de dor; (2) Velocidade de fusión moi alta; (3) Restaurar a altura do espazo intervertebral lumbar e a lordose lumbar. A fusión intersomática lumbar inclúe fusión intersomática anterior, fusión intersomática posterior, fusión de foramen intervertebral ou fusión intersomática lateral endoscópica mediante abordaxe extraperitoneal. Houbo informes de literatura sobre a fusión intersomática lateral retroperitoneal mínimamente invasiva a través da vía do músculo lumbar. Esta técnica realízase a través do retroperitoneo do músculo maior lumbar baixo monitorización neurofisiolóxica e guía de fluoroscopia, coñecida como cirurxía de fusión lumbar mínimamente invasiva DLIF ou XLIF.、

Debido ao feito de que o plexo lumbar está situado na metade posterior do músculo psoas maior, a disección limitada da zona anterior de 1/3 a 1/2 anterior do músculo psoas maior pode reducir o risco de dano nervioso. Ademais, o uso intraoperatorio do seguimento electromiográfico tamén pode reducir o risco de danos nerviosos. Cando se trata de espazos intervertebrais lumbares e se implantan dispositivos de fusión intervertebral, é importante evitar danar a placa terminal ósea e determinar a dirección do dispositivo de fusión mediante fluoroscopia anteroposterior e lateral. A fusión intervertebral pode lograr a descompresión indirecta do forame intervertebral restaurando a altura do forame neural e o aliñamento da luxación da columna vertebral. Determine se aínda son necesarias a fusión e a descompresión posteriores en función da condición de cada individuo. Knight et al. informaron complicacións precoces en 43 pacientes femininas e 15 pacientes masculinos que se someteron a cirurxía de fusión intersomática lumbar lateral mínimamente invasiva: 6 casos experimentaron dor sensorial na coxa anterior despois da cirurxía e 2 casos experimentaron lesión da raíz nerviosa lumbar L4.、

Ozgur et al. informaron 13 casos de cirurxía de fusión intersomática lumbar lateral mono ou multisegmento. Todos os pacientes experimentaron un alivio significativo na dor postoperatoria, melloras nas puntuacións funcionais e sen aparición de complicacións. Anand et al. informaron 12 casos de fusión intersomática sacra lateral e L5/S1 simultánea. De media, fusionáronse 3,6 segmentos e o ángulo de Cobb corrixiuse de 18,9 ° preoperatorio a 6,2 ° postoperatorio. Pimenta et al. tratou a 39 pacientes con tecnoloxía de fusión lateral, cunha etapa de fusión media de 2. O ángulo de curvatura lateral mellorou dunha media de 18 ° antes da cirurxía a unha media de 8 ° despois da cirurxía, e o ángulo de lordose lumbar aumentou dunha media de 34 °. antes da cirurxía a unha media de 41 ° despois da cirurxía. Todos os casos poden camiñar polo chan e ter unha dieta regular o día da cirurxía. A perda media de sangue é inferior a 100 ml, o tempo cirúrxico medio é de 200 minutos e a estancia hospitalaria media é de 2,2 días. A puntuación da dor e a puntuación funcional melloraron despois da cirurxía. Wright et al. informou de 145 pacientes de varias institucións de investigación que se someteron a cirurxía de fusión intersomática lumbar lateral por enfermidade dexenerativa lumbar. Os segmentos fusionados van de 1 a 4 (o 72% son segmentos únicos, o 22% son dous segmentos, o 5% son tres segmentos e o 1% son catro segmentos). O soporte intervertebral (86% de material PEEK, 8% de aloinjerto e 6% de gaiola de fusión intervertebral) utilizouse en combinación con proteína morfoxenética ósea (52%), matriz ósea desmineralizada (39%) e óso autólogo (9%), respectivamente. O 20% das cirurxías usa só a fusión intervertebral, o 23% usa o sistema de varilla de parafuso lateral para a fixación asistida e o 58% usa o sistema de parafuso pedicular percutáneo posterior para a fixación asistida. O tempo medio cirúrxico é de 74 minutos e a perda media de sangue é de 88 ml. Dous casos experimentaron danos transitorios no nervio femoral reprodutor e cinco casos experimentaron unha redución temporal da forza de flexión da cadeira. A maioría dos pacientes camiñan no chan o día despois da cirurxía e son dados de alta o primeiro día despois da cirurxía.

En canto ás técnicas de corrección mínimamente invasivas para a escoliose dexenerativa lumbar de anciáns, Akbarnia et al. informaron 13 pacientes que se someteron a un tratamento de fusión lateral multisegmento por escoliose lumbar superior a 30 °. Fusionáronse de media tres segmentos e todos os casos foron sometidos a fusión e fixación posterior ao mesmo tempo. Despois dun seguimento medio de 9 meses, tanto a escoliose lumbar como a lordose mostraron unha mellora substancial. Un caso requiriu unha cirurxía de revisión debido ao desprazamento do implante intervertebral, mentres que outro caso experimentou hernia incisional no lugar da incisión de fusión lateral. Dentro de 6 meses despois da cirurxía, todos os casos experimentaron a desaparición completa da debilidade nos músculos lumbares ou adormecemento das coxas. En comparación con antes da cirurxía, a puntuación VAS postoperatoria a curto prazo, a puntuación SRS-22 e a puntuación ODI melloraron. Anand et al. obtiveron resultados similares no seu estudo de 12 pacientes, con segmentos de fusión que oscilan entre 2 e 8 (unha media de 3,64) e un volume hemorráxico medio de 163,89 ml durante a abordaxe anterior e de 93,33 ml durante a fixación do parafuso pedicular percutáneo posterior. O tempo medio cirúrxico para a cirurxía anterior é de 4,01 horas e o tempo medio para a cirurxía posterior é de 3,99 horas. O ángulo de Cobb mellorou desde un ángulo preoperatorio medio de 18,93 ° ata un ángulo postoperatorio medio de 6,19 °.

O uso sinxelo de gaiolas de fusión intervertebral para a fusión anterior aumenta a incidencia de formación de falsas articulacións debido á insuficiente estabilidade do segmento de fusión inicial. Nos últimos anos, utilizouse a fixación asistida por abordaxe posterior para mellorar a taxa de fusión intervertebral. A fixación do parafuso pedicular percutáneo posterior (Sextant) é un método eficaz, que ten as vantaxes de evitar danos musculares durante a cirurxía posterior, reducir a perda de sangue intraoperatoria, unha rápida recuperación postoperatoria e mellorar a velocidade de fusión. Non obstante, a operación é complexa. A fixación percutánea de parafusos facetarios (PFSF) é un método eficaz para axudar a ALIF, con baixos requisitos técnicos e baixo custo, e rapidamente gañou popularidade. Kandziora et al. comparou as características biomecánicas do PFSF, a fixación do parafuso translaminar e a fixación do parafuso pedicular in vitro, e descubriu que a estabilidade biomecánica da fixación do parafuso lumbar na fase inicial era similar á da fixación do parafuso translaminar, pero lixeiramente peor que a do pedículo. fixación de parafuso. Kang et al. informou de que a fixación de parafusos de proceso articular translaminar percutáneo (TFS) realizouse baixo navegación por TC e todos os parafusos foron implantados con precisión sen ningunha complicación. Os resultados do seguimento dun estudo retrospectivo de Jang et al. en PFSF+ALIF e TFS+ALIF non mostraron diferenzas estatisticamente significativas nas puntuacións ODI e Macnab, os resultados cirúrxicos e as taxas de fusión. Non obstante, os primeiros tiñan maiores riscos cirúrxicos e seguridade. A PFSF percutánea pode ser un complemento eficaz para a cirurxía de fixación do parafuso pedicular posterior.