Endoskopická discektomie přístupem z intervertebrálního prostoru

Mikroskopická diskektomie prostřednictvím minimálně invazivních kanálů je v současnosti nejběžněji používanou technikou minimálně invazivní spinální chirurgie k léčbě výhřezu meziobratlové ploténky. MED minimálně invazivní bederní discektomie je nová minimálně invazivní spinální chirurgická technika, kterou poprvé vyvinuli Foley a Smith v roce 1997. MED minimálně invazivní bederní discektomie čerpá z výhod tradiční zadní laminoplastiky a endoskopických minimálně invazivních technik. Zavádí chirurgický přístup prostřednictvím řady dilatačních kanálů a používá pracovní kanál o průměru 1,6-1,8 cm k dokončení postupů, jako je laminoplastika, resekce malého kloubu, dekomprese nervového kořenového kanálku a resekce meziobratlové ploténky, které byly dříve možné pouze prostřednictvím otevřené operace. Ve srovnání s tradiční bederní discektomií tato technika zavádí chirurgický přístup pomocí řady dilatačních katétrů, bez nutnosti disekce a trakce paraspinálních svalů, a dokončuje všechny chirurgické operace v pracovním kanálu o průměru 1,6-1,8 cm. Proto má výhody malého chirurgického řezu, mírného poranění paraspinálního svalu, menšího krvácení a rychlé pooperační rekonvalescence. Díky pokročilému kamerovému a video systému je operační zorné pole zvětšeno 64krát, což umožňuje přesnější identifikaci a ochranu durálního vaku, nervových kořenů a vaskulárního plexu v páteřním kanálu v chirurgické oblasti během operace; Jasné operační pole zároveň zajišťuje přesnější dokončení různých chirurgických operací, účinně se vyhne nedostatkům tradičních chirurgických polí hlubokého vidění a výraznému poškození struktury kostního kloubu za páteří. Maximalizuje zachování celistvosti kompozitní struktury zadního vazu páteře, čímž účinně snižuje výskyt pooperačních srůstů jizev a lumbální nestability.

Patologické změny v určité oblasti určují umístění pracovního kanálu. Minimálně invazivní lumbální dekompresní operace může poskytnout dostatečnou dekompresi v oblasti centrálního míšního kanálu, laterálního recesu a intervertebrálních foramen. Kromě toho lze odstranit i tkáň meziobratlové ploténky mimo foramen intervertebralis. Před provedením dekomprese na různých oblastech je nutné naplánovat chirurgickou cestu. Pro dekompresi extraforaminálních nervů lze pracovní kanál umístit na membránu transverzálního výběžku mezi příčné výběžky. Nejprve se určí membrána příčného výběžku a vaz příčného výběžku se rozřízne, aby se obnažil jeho hluboký výstupní nervový kořen. Jakmile je určen výstupní nervový kořen, lze v hluboké části nervového kořene nalézt vyčnívající tkáň meziobratlové ploténky. Nedávné studie srovnávaly minimálně invazivní discektomii s tradiční otevřenou operací a výsledky ukazují, že minimálně invazivní operace má minimální poškození tkáně, minimální nervovou interferenci, minimální krevní ztráty, mírné příznaky pooperační bolesti, krátkou dobu hospitalizace a rychlé zotavení a návrat do práce. Randomizovaná kontrolovaná studie mezi tradiční otevřenou mikrochirurgickou diskektomií a minimálně invazivní mikrochirurgickou diskektomií prostřednictvím minimálně invazivního kanálu ukázala, že operace prostřednictvím minimálně invazivního kanálu je bezpečnější a efektivnější.

Nová technologie intervertebrální diskoskopie (MED) vyvinutá Foleyem a Smithem je dokonalou kombinací minimálně invazivních mikrochirurgických technik a endoskopických technik. Operace MED je podobná otevřené mikroskopické diskektomii a lze ji použít pro laminektomii, dekompresi, foraminotomii a operaci výhřezu disku. Snadná operace, široké indikace a různé funkce MED usnadňují chirurgům přechod od tradiční chirurgie k endoskopické chirurgii. Endoskopická vizualizace sice poskytuje nejen jasné a zvětšené chirurgické zorné pole, ale také usnadňuje a je efektivní, dokáže poskytnout pouze 2D snímky a často je bráněna krvácením a nejasným zobrazením, což není tak dobré jako mikroskopická discektomie. Pokrok v endoskopickém zobrazování a technologii fúze endoskopického obrazu může pomoci tento problém zlepšit.

Kontrola krvácení je zvláště důležitá pro jakoukoli vizualizační techniku, protože nadměrné krvácení zvyšuje riziko natržení durálního vaku a poranění nervových kořenů. Krvácení mimo tvrdou plenu nebo kolem malých kloubů narušuje neschopnost chirurga dále operovat, ale lze použít některé tradiční metody, jako je mikroskopická diskektomie (fibrilární kolagenový gel, tromboxanový gel, absorbovatelná želatinová houba a malý kousek bavlny atd.). Endius vyvinul miniaturní bipolární elektrokoagulační (MDS) přístroj s dvouvrstvým pláštěm, který lze použít pro tupou separaci, sání krve a elektrokoagulační hemostázu. Kromě toho je použit duální endoskopický systém zdroje světla (infračervený/viditelný), který k současnému laparoskopickému systému přidává infračervený kanál. Tento systém dokáže detekovat drobné tepenné krvácení v prostředí krvácení, identifikovat konkrétní místo krvácení, pomoci operatérovi rychle spálit zastavit krvácení a omezit opakované operace hemostázy při nejasném místě krvácení.

V současné době většina spinálních endoskopů tvrdí, že má zvětšení 20x při použití xenonových nebo halogenových světelných zdrojů a může dosáhnout 3 x 104 pixelů. Nedávné vizualizační techniky mohou dosáhnout 5 x 104 pixelů prostřednictvím průměru vlákna 1,8 mm, což je dostatečné pro většinu současných operací. Budoucí spinální endoskopická chirurgie bude těžit z menších vláken, které poskytnou více chirurgického prostoru bez kompromisů v kvalitě obrazu. Dalším vylepšením je duální osvětlení. Endoskopie MGB využívá dalekohledový systém zvaný Shadow, který integruje dva nezávislé zdroje osvětlení na standardní 30° chirurgický endoskop. Díky struktuře Shadow může poskytnout dobrou plasticitu a kontrast, které lze přeměnit na trojrozměrné obrazy, čímž se dosáhne vysokého rozlišení a jednotného jasného chirurgického zorného pole. Dalším vylepšením spinální endoskopie je antinebulizační systém, protože renebulizace po zevním čištění může vést k opakovanému přerušení operace. Zachování jasného vidění je zvláště důležité pro bezpečnou realizaci minimálně invazivní operace páteře. V roce 1993 vědci studovali přidání dalšího „pouzdra“ (vnější trubice) k tradičním endoskopům, které mohou optickou čočku kdykoli vyčistit a vysušit, takže čočka zůstane čistá a není nutné ji opakovaně vyjímat z těla pacienta. Přidaný odmlžovač dokáže odstranit kouř generovaný vysokofrekvenčními chirurgickými elektrickými noži. Bohužel systém nedokáže zabránit přirozené atomizaci způsobené nerovnováhou mezi teplotou čočky a vlhkostí v pracovní oblasti. Některé společnosti se pokusily tento problém vyřešit přidáním senzorů a tepelných odporových drátů za objektiv. Na základě funkce zobrazení s vysokým rozlišením (HDI) čipu CCD může poskytnout 2 miliony pixelů v horizontální linii 1250, čímž získáte jasnější chirurgické zorné pole.

Pokrok výpočetní techniky a endoskopické technologie umožnil trojrozměrnou rekonstrukci virtuálních obrazů, které jsou syntetizovány kombinací předoperačních obrazů s intraoperačními snímky a následně připojeny k intraoperačním endoskopickým obrazům. Podobné techniky byly použity v kraniocerebrální chirurgii, která kombinuje předoperační rekonstrukci obrazu s intraoperačními snímky z chirurgického mikroskopu. To může pomoci chirurgům potvrdit hranice nádorů a lépe je odstranit. Nedávno společnost Mississauga (Kanada) vyvinula sadu neuroendoskopické kanyly, pomocí které lze na základě dat z MRI a CT pozorovat polohu endoskopu. Speciální software poskytuje endoskopické snímky na místě a trojrozměrné polohování pozic nástrojů. Dalším vývojem jsou brýle na displeji přilby, které jsou připojeny k chirurgickým mikroskopům, což umožňuje chirurgům pozorovat přenášené signály displeje a chirurgické zorné pole. V blízké budoucnosti může být tato technologie použita také v endoskopech pro spinální chirurgii pro kompenzaci nedostatků dvourozměrných spinálních endoskopů. Budoucí vylepšení zobrazovací technologie budou také zahrnovat lepší optické rozlišení obrazu, lepší zaostřování jako chirurgické mikroskopy, lepší elasticitu a ovladatelnost, větší efekty pracovních kanálů a neustálé zlepšování 3D obrazů. Tato vylepšení mohou posunout endoskopickou chirurgii páteře na zcela novou úroveň.